Jak rozpoznać i leczyć przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO)?

Przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO) to forma dysbiozy, która charakteryzuje się zwiększoną liczbą bakterii kolonizujących jelito cienkie. Cechą charakterystyczną SIBO jest nadmierna liczba bakterii, zarówno tlenowych, jak i beztlenowych, w jelicie cienkim, które zwykle jest słabo skolonizowane.

Formy SIBO różnią się w zależności od dominującego gatunku bakterii kolonizujących jelito cienkie, a te zależą od ich pochodzenia. Istnieją dwa powszechnie znane typy SIBO. Z górnego odcinka przewodu oddechowo-pokarmowego (UAT) i SIBO z grupy coli. UAT SIBO wywołują głównie bakterie jamy ustnej, w tym Prevotella sp. i Streptococcus viridans. Natomiast SIBO z grupy coli charakteryzuje się bakteriami z dystalnych odcinków przewodu pokarmowego, takimi jak Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus sp. czy Clostridioides sp. Te dwa typu SIBO mają podobne objawy i sposób leczenia.

Przyczyny występowania przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO)

Częstość występowania przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) wzrasta wraz z wiekiem oraz w populacjach z chorobami współistniejącymi. Istnieje wiele mechanizmów ochronnych, które zapewniają homeostazę mikroflory jelita cienkiego i zapobiegają nadmiernej kolonizacji bakteryjnej. Kiedy te mechanizmy są upośledzone, niewystarczające lub w ogóle nieobecne, występuje SIBO. Istnieją trzy rodzaje mechanizmów ochronnych przed SIBO:

• Mechanizmy obronne przeciwbakteryjne przewodu pokarmowego. Wiążą się z produkcją kwasu solnego, wydzielaniem enzymów trzustkowych, żółcią i odpornością błon śluzowych. Niedobór kwasu solnego występuje w wyniku zanikowego zapalenia żołądka, długotrwałego stosowania inhibitorów pompy protonowej lub resekcji żołądka. Z zaburzeniem wydzielania enzymów trzustkowych mamy do czynienia w przewlekłym zapaleniu trzustki lub mukowiscydozie. Natomiast upośledzona odporność błon śluzowych występuje w przebiegu AIDS lub niewystarczającym wydzielaniu immunoglobuliny A.
• Motoryka przewodu pokarmowego – zaburzenia motoryki upośledzają klirens jelita cienkiego ze względu na brak III fazy migrującego kompleksu motorycznego i perystaltykę wsteczną. Przyczyną takich zaburzeń może być pierwotna neuropatia trzewna lub miopatia (rzekoma niedrożność jelit), a jeszcze częściej wtórna neuropatia (w cukrzycy, amyloidozie, twardzinie skóry, chorobie Parkinsona, jatrogennym działaniu leków, takich jak opioidy lub leki przeciwcholinergiczne, przeciwbiegunkowe).
• Anatomia przewodu żołądkowo-jelitowego – anomalie anatomiczne obejmują uchyłki jelita cienkiego, zwężenia, zrosty i przetoki międzypętlowe; wtórne anomalie strukturalne, które często występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna, radioterapii lub zabiegów chirurgicznych (gastrojejunostomia, kolektomia lub resekcja zastawki krętniczo-kątniczej).

Do innych czynników ryzyka SIBO zaliczamy wiek, płeć żeńską oraz współistniejące choroby innych narządów i układów. Są to między innymi: zespół jelita nadwrażliwego (IBS), celiakia, choroby wątroby. Godne uwagi jest częste współistnienie SIBO i IBS.

Przerost bakteryjny jelita cienkiego – objawy

Przerost bakteryjny jelita cienkiego powoduje różne objawy kliniczne, a także często przebiega bezobjawowo. Najczęstsze objawy, które zgłaszają pacjenci to wzdęcia, nadmierne gromadzenie się gazów, uczucie pełności w jamie brzusznej, rozlane skurcze brzucha, zaburzenia rytmu wypróżnień (głównie biegunka lub naprzemienne wypróżnienia, czasem zaparcia). Pacjenci mogą także skarżyć się na chroniczne zmęczenia i zaburzenia koncentracji. Zaparcie towarzyszy SIBO, gdy przerost bakterii powodują głównie mikroorganizmy wytwarzające metan, takie jak Methanobrevibacter smithii. Warto zauważyć, że metan wytwarzają głównie Archea – domena mikroorganizmów, inna niż bakterie. W konsekwencji słowo „bakteryjny” w pierwotnej nazwie tego schorzenia („metan SIBO”) spowodowało konflikt terminologiczny, który został rozwiązany poprzez wprowadzenie nowego terminu jelitowy przerost metanogenu (IMO), aby wyrazić diagnozę u pacjentów z pozytywnym wynikiem testu oddechowego na metan.

W cięższych przypadkach SIBO biegunka może mieć charakter tłuszczowy. Może to prowadzić do utraty wagi i niedożywienia. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (A, D, E) mogą być niedostatecznie wchłaniane. Ale problem ten może dotyczyć także witaminy B12 oraz żelaza. W ten sposób może dojść do niedokrwistości mikro- lub makrocytarnej, polineuropatii i zaburzeń metabolizmu kości. U większości pacjentów nie występują niedobory kwasu foliowego ani witaminy K, ponieważ są to produkty metabolizmu bakterii.

Ze względu na brak specyficznych objawów rozpoznanie SIBO wymaga wszechstronnej diagnostyki. Fakt, że przerost bakteryjny jelita cienkiego współwystępuje z innymi istniejącymi wcześniej schorzeniami, może stanowić kolejną przeszkodę w skutecznym leczeniu, a nawet zaostrzyć objawy. I odwrotnie, eradykacja SIBO może prowadzić do sukcesu terapeutycznego w przypadku chorób współistniejących. Szczególnie istotne jest uwzględnienie współwystępowania SIBO u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, mukowiscydozą, celiakią pozornie oporną na leczenie dietą bezglutenową. Problem ten dotyczy także osób z zaostrzeniami nieswoistego zapalenia jelit (szczególnie u chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna), po resekcji zastawki krętniczo-kątniczej, z IBS.

Przerost bakteryjny jelita cienkiego – diagnostyka

Obecność objawów klinicznych wskazujących na SIBO nie jest wystarczającą podstawą do wdrożenia leczenia eradykacyjnego antybiotykoterapią ogólnoustrojową. Każde tego typu leczenie musi być zawsze poprzedzone badaniami diagnostycznymi. Badanie przedmiotowe u pacjentów z SIBO zazwyczaj nie ujawnia żadnych wyraźnych nieprawidłowości. Niektórzy pacjenci mają znaczne wzdęcie brzucha. Badanie palpacyjne może ujawnić segmentowo zwężone lub rozszerzone pętle jelitowe. Nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych można wykryć w cięższych postaciach SIBO. Zazwyczaj obejmują one anemię megaloblastyczną, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, niedobór witaminy B12 i hipoalbuminemię. Endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz histologia wycinków z biopsji jelita cienkiego nie wykazują zmian patologicznych.

Testy oddechowe wodorowo-metanowe

Obecnie w diagnostyce SIBO wykorzystuje się badanie oddechu jako bezpieczną i nieinwazyjną technikę. Testy oddechowe mierzą stężenie takich gazów jak wodór, metan lub ewentualnie siarkowodór w wydychanym powietrzu po doustnym podaniu laktulozy lub glukozy. Badanie oddechu polega na tym, że komórki organizmu człowieka nie wytwarzają mierzonych gazów. Dlatego też podwyższony ich poziom w wydychanym powietrzu wskazuje na zmożony metabolizm niestrawionych węglowodanów, które ulegają fermentacji przez mikroorganizmy zasiedlające jelito cienkie. Badanie oddechu jest nieinwazyjne i łatwo dostępne. Chociaż często jego czułość i swoistość jest ograniczona.

Wynikiem wymaganym do rozpoznania SIBO w wodorowym teście oddechowym jest wzrost stężenia wodoru w wydychanym powietrzu o co najmniej 20 ppm w stosunku do wartości wyjściowych w ciągu 90 minut od wstępnego pomiaru po doustnym podaniu substratu. Jakikolwiek wzrost stężenia wodoru po 90 minutach odzwierciedla fermentację okrężniczą podanego substratu. W badaniu oddechowym na zawartość metanu wartość graniczna wynosząca 10 ppm w dowolnym momencie badania wskazuje na IMO. Nadmierny wzrost metanogenu może dotyczyć zarówno jelita cienkiego jak i grubego. U pacjentów z IMO czułość wodorowego testu oddechowego może być zmniejszona. Niezależnie od tego, czy jako substrat stosuje się laktulozę czy glukozę. Wodór powstający w wyniku fermentacji bakteryjnej może zostać wykorzystany do produkcji metanu i siarkowodoru. Dlatego też, aby zwiększyć dokładność badania, w wydychanym powietrzu należy mierzyć zarówno stężenie wodoru, jak i metanu.

Należy pamiętać, że czułość i swoistość tych testów oddechowych jest ograniczona nie tylko z powodów wymienionych powyżej. Testy oddechowe z laktulozą dają aż do jednej trzeciej wyników fałszywie dodatnich. Osmotycznie aktywna laktuloza może zwiększać motorykę jelit i powodować, że pomiar we wcześniej określonym punkcie czasowym 90 minut będzie odzwierciedlał nie fermentację wywołaną przez mikroorganizmy kolonizujące jelito cienkie, ale spowodowane przez mikroflorę jelitową. Gdy substratem jest glukoza, może ona zostać wchłonięta w bliższym odcinku jelita czczego i nigdy nie dotrzeć do jego dalszego odcinka (który jest skolonizowany w wyniku SIBO). W związku z czym nie może wytworzyć oczekiwanego szczytu w zmierzonych poziomach wydychanego wodoru. Ponadto glukozy nie wolno stosować jako substratu do badania oddechu u pacjentów z cukrzycą.

Przerost bakteryjny jelita cienkiego – leczenie

Podstawowym celem leczenia SIBO jest eliminacja mikroorganizmów z jelita cienkiego w celu złagodzenia objawów. Dalsze cele leczenia to utrzymanie remisji, zapobieganie możliwym nawrotom oraz korygowanie wszelkich niedoborów żywieniowych. Oprócz poprawy efektów leczenia choroby podstawowej (cukrzycy, mukowiscydozy, niewydolności trzustki) i ewentualnej korekty niepożądanych skutków wcześniejszego leczenia chirurgicznego, leczenie SIBO może obejmować terapię dietą.

Dieta w leczeniu SIBO

Dieta uboga w fermentowalne oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole to tzw. dieta low FODMAP. Stosowana jest również w IBS. Pozbawia bakterie źródła energii niezbędnej do proliferacji i ogranicza fermentację. Świadczy o tym niski poziom wodoru w badaniach oddechowych. Okres całkowitej eliminacji FODMAP z diety nie powinien przekraczać 6 tygodni. W przypadku nieskuteczności diety nie należy jej stosować w przyszłości. Nie ma dowodów potwierdzających stosowanie diety bezglutenowej w leczeniu SIBO i IBS.

Terapia antybiotykowa

Kluczową rolę w eradykacji przerostu bakteryjnego jelita cienkiego odgrywają doustne antybiotyki. Celem antybiotykoterapii nie jest całkowite wyeliminowanie bakterii kolonizujących jelito cienkie, ale modulacja mikroflory jelita w sposób prowadzący do złagodzenia objawów SIBO.

Ostatnio w leczeniu SIBO coraz częściej stosuje się rifaksyminę. Ma ona dobry profil bezpieczeństwa, nie wchłania się z przewodu pokarmowego i nie rozpuszcza się w żółci. Ponadto ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego i bardzo małe skutki uboczne. Rifaksymina działa jak eubiotyk w świetle przewodu pokarmowego. Chroni mikroflorę jelitową i zwiększa liczbę pożytecznych szczepów bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium. Zmniejsza także stan zapalny, wzmacnia funkcję bariery jelitowej i ogranicza translokację bakterii. Kolejną jej cenną właściwością jest to, że nie powoduje oporności bakterii. Dzięki temu może być stosowana ponownie. Należy jednak pamiętać o zachowaniu niezbędnego odstępu co najmniej 4 tygodni pomiędzy kolejnymi 14-dniowymi cyklami leczenia.

Znaczenie probiotyków w leczeniu przerostu bakteryjnego jelita cienkiego

Probiotyki są to żywe mikroorganizmy, które wywierają korzystny wpływ na żywiciela po podaniu w odpowiednich dawkach. W przypadku przerostu bakteryjnego jelita cienkiego znaczenie probiotyków wynika przede wszystkim z ich zdolności do modulowania składu mikroflory jelitowej. Chronią także jelita przed kolonizacją przez patogeny. Probiotyki są źródłem wielu substancji ograniczających wzrost i metabolizm mikroorganizmów, w tym bakterii komensalnych. Wytwarzają substancje przeciwdrobnoustrojowe, które negatywnie wpływają na proliferację mikroorganizmów kolonizujących jelita. Zaliczamy do nich peptydy przeciwdrobnoustrojowe, bakteriocyny, reuterynę, liczne metabolity (kwas mlekowy). Probiotyki konkurują z innymi bakteriami o składniki odżywcze i przylegają do nabłonka jelit.

Efekty terapii probiotycznej w SIBO zależą od szczepu i nie wszystkie probiotyki są równie skuteczne. Probiotykoterapia powinna być szczegółowo przemyślana w każdym przypadku, gdyż może przynieść oczekiwaną poprawę, ale także zaostrzyć istniejący stan. Niektóre badania wskazują, że stosowanie probiotyków przez miesiąc może predysponować do IMO.