Dieta w kamicy nerkowej
Częstość występowania kamicy nerkowej na całym świecie wzrasta. Przypadłość ta wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przewlekłej i schyłkowej niewydolności nerek. Najważniejszym problemem związanym z tą chorobą jest wysoki odsetek nawrotów po usunięciu kamieni oraz stale rosnąca liczba nowych przypadków. Skład diety odgrywa kluczową rolę w powstawaniu kamieni nerkowych. Dodatkowo, niewystarczająca podaż płynów jest głównym dietetycznym czynnikiem ryzyka kamicy nerkowej. Ocena żywieniowych czynników ryzyka jest istotnym elementem specyficznej terapii dietetycznej. Odpowiednia dobrana dieta może przyczynić się do skutecznej profilaktyki nawrotów kamicy nerkowej. Może także zmniejszyć obciążenie związane z inwazyjnymi zabiegami chirurgicznymi.
Najczęściej spotykane kamienie to: szczawian wapnia, fosforan wapnia, kwas moczowy, struwit, cystyna.
Tworzenie się kamieni nerkowych jest procesem wieloczynnikowym. Mogą się do niego przyczynić zaburzenia metaboliczne, czynniki genetyczne, nieprawidłowości anatomiczne i funkcjonalne. Przy czym kluczową rolę odgrywa odżywianie. Skład diety może wpływać na skład moczu i przesycenie solami tworzącymi kamienie, co może zwiększać ryzyko powstawania kamicy nerkowej.
Rzetelna analiza kamienia jest niezbędnym warunkiem wstępnym zastosowania określonego schematu leczenia. Czynniki ryzyka powstawania kamieni w układzie moczowym różnią się w zależności od ich rodzaju. Ponadto wymagana jest dokładna ocena metaboliczna pacjenta z kamicą, obejmująca szczegółowy wywiad, przegląd diety oraz analizę laboratoryjną krwi i moczu. Dlatego, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu kamicy nerkowej, dieta powinna być indywidualnie dostosowana do profilu ryzyka metabolicznego każdego pacjenta.
Płyny w diecie pacjentów z kamicą nerkową
Małą objętość moczu spowodowana niewystarczającym spożyciem płynów lub nadmierną ich utratą jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka powstawania kamieni nerkowych. Liczne stany fizjologiczne i patologiczne mogą prowadzić do odwodnienia, które modyfikuje zapotrzebowanie na wodę. Czynniki te obejmują nadmierną potliwość spowodowaną ekspozycją na ciepło, stresem psychicznym, dużą aktywnością fizyczną, pracą, a także przewlekłą biegunkę w przebiegu złego wchłaniania tłuszczów z powodu różnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
Odpowiednie spożycie płynów jest najważniejszym środkiem żywieniowym zapobiegającym nawrotom kamieni nerkowych, niezależnie od rodzaju kamieni oraz indywidualnych czynników ich powstawania. Przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów zwiększa rozcieńczenie moczu, zmniejszając w ten sposób stężenie składników litogennych. Ułatwia również wydalanie kryształów poprzez skrócenie czasu przejścia przez kanaliki nerkowe. Zgodnie z wytycznymi, dotyczącymi kamicy nerkowej, w przypadku większości rodzajów kamieni zaleca się przyjmowanie dużej ilości płynów na poziomie co najmniej 2,0-2,5 l/24 h. W zapobieganiu nawrotom kamicy u pacjentów z cystynurią ogromne znaczenie ma odpowiednie rozcieńczenie moczu.
Zalecenia dotyczące spożycia płynów:
- przyjmowanie płynów równomiernie rozłożone w ciągu dnia
- przyjmowanie płynów przed pójściem spać
- uzupełnianie strat płynów spowodowanych intensywnym wysiłkiem fizycznym, gorącym i/lub suchym środowiskiem, pracą, stresem psychicznym i biegunką.
Składniki różnych płynów mogą wpływać na skład moczu, a w konsekwencji na ryzyko tworzenia się kamieni.
Woda z kranu i woda mineralna
Skład wody pitnej, głównie zawartość dwuwartościowych kationów wapnia i magnezu, różni się znacznie w zależności od regionu geograficznego w tym samym kraju. Twarda woda z kranu, posiadająca stężenie wapnia powyżej 120 mg/l może przyczyniać się do przekroczenia zalecanego dziennego spożycia wapnia w diecie.
W przeciwieństwie do wody kranowej, wodorowęglan jest naturalnym składnikiem wody mineralnej, obok wapnia, magnezu i innych jonów. Spożycie wodorowęglanów zwiększa zdolność buforową organizmu i jest silnym środkiem alkalizującym. Woda mineralna bogata w wodorowęglany może wspomagać terapię kamicy i przyczyniać się do hamowania powstawania kamieni poprzez zwiększenie pH moczu i wydalanie cytrynianów. Jednak w tym wypadku więcej wapnia wydala się z moczem. Dlatego też, alkalizacja moczu jest ważnym środkiem żywieniowym w leczeniu pacjentów z kamieniami szczawianu wapnia, kwasu moczowego i cystynowymi. Nie jest jednak wskazana w kamicy fosforanowo wapniowej i struwitowej. Referencyjne spożycie wapnia w diecie wynoszące od 1000 do 1200 mg dziennie można już osiągnąć przy spożyciu 2 l wody bogatej w wapń.
Dieta w kamicy nerkowej – soki owocowe i napoje na bazie soków
Efekt, jaki soki owocowe wywierają na układ moczowy zależy przede wszystkim od zawartości w nich cytrynianów alkalicznych. Cytryniany zawarte w diecie są wchłaniane w przewodzie pokarmowym i metabolizowane do wodorowęglanów, co może zwiększać pH moczu i wydalanie cytrynianów. Soki cytrusowe, takie jak sok z cytryny, z pomarańczy i grejpfruta dostarczają dużych ilości kwasu cytrynowego i mogą stanowić dietetyczną alternatywę dla farmakoterapii środkami alkalizującymi. W porównaniu z sokiem pomarańczowym, soki z cytryny i limonki mają wyższe stężenie cytrynianów. Soki owocowe i warzywne mogą by dodatkiem do diety w kamicy nerkowej, jednak należy zwrócić uwagę na stężenie szczawianów w poszczególnych napojach.
Zawartość szczawianów w napojach
| Napój | Zawartość szczawianu (mg/100 ml) |
| Nektar rabarbarowy | 198 |
| Sok z buraków | 60 – 70 |
| Sok pomidorowy | 4,1 – 8,1 |
| Sok wielowarzywny | 3,6 – 8,5 |
| Sok marchwiowy | 4,6 -5,8 |
| Napój sojowy | 4,4 |
| Sok winogronowy, czerwony | 2,1 – 3,9 |
| Sok winogronowy, biały | 1,5 |
| Sok jabłkowy | 0,9 |
| Sok grejpfrutowy | 0,1 – 0,3 |
| Sok pomarańczowy | 0 – 0,2 |
| Zielona herbata | 0,8 – 14,0 |
| Czarna herbata | 3,9 – 6,3 |
| Mrożona herbata | 0,3 – 2,0 |
| Kawa | 0,6 |
| Piwo słodowe | 1,8 |
| Piwo pszeniczne | 1,3 – 1,8 |
| Wino czerwone | 0,7 – 1,3 |
| Wino białe | 0,3 |
Herbata i kawa
Kawa i herbata to jedne z najczęściej spożywanych napojów. Wykazano, że działanie moczopędne podczas spożywania dużych ilości kofeiny wywiera korzystne działanie na układ moczowy i może częściowo niwelować efekt hiperkalciurii. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności uznaje, że zwyczajowe spożycie kofeiny w wysokości do 400 mg/dobę (ok. 4 filiżanki kawy parzonej) jest ilością bezpieczną dla zdrowych osób dorosłych (z wyjątkiem kobiet w ciąży). W przypadku herbaty, działanie ochronne przypisuje się zawartości polifenoli. Jednak należy zwrócić uwagę na obecność szczawianów. Herbata czarna i zielona zawierają różne ilości szczawianów, w zależności od pochodzenia, jakości, czasu zbiorów i przygotowywania. Herbaty ziołowe i owocowe mają niewielką ich ilość. Zawartość szczawianów w kawie jest niska.
Dieta w kamicy nerkowej – makroskładniki
Białko
Zalecane spożycie białka dla dorosłych wynosi od 0,8 do 1,0 g na kg masy ciała na dobę. Wysokie spożycie białka w diecie ma potencjalnie szkodliwy wpływ na czynniki ryzyka powstawania kamieni nerkowych. Może dojść do zwiększenia poziomu wapnia w moczu oraz zmniejszenia pH oraz wydalania cytrynianów. Jest to czynnik ryzyka powstawania kamieni wapniowych. Jednak uważa się, że jest ono związane z wyższym spożyciem produktów o charakterze kwaśnym, a nie tylko z samym białkiem. Dlatego też bardziej wiarygodnym wskaźnikiem ryzyka powstawania kamieni może być proporcja spożywanych warzyw i owoców w porównaniu do spożycia białka.
Warzywa i owoce mają wyraźny potencjał alkalizujący i mogą neutralizować ładunek protonów, wytwarzany metabolicznie ze spożytego białka. U pacjentów z kamicą hipocytraturyczną wprowadzenie warzyw i owoców zwiększa pH moczu i wydalanie cytrynianów oraz zmniejsza względne przesycenie szczawianem wapnia i kwasem moczowym. Obniżone pH moczu i wydalanie cytrynianów, wynikające z wysokiego ładunku protonów w diecie lub wysokiej kwasowości pożywienia, są czynnikami ryzyka kilku rodzajów kamieni moczowych, szczególnie tych najczęściej występujących, tj. szczawianu wapnia i kwasu moczowego. Im wyższe pH moczu, tym większe wydalanie cytrynianów hamujących powstawanie kamieni i zdolność wiązania wapnia oraz mniejsze wydalanie wapnia z moczem.
Dieta w kamicy nerkowej – minerały
Wapń
Hiperkalciuria jest kluczowym czynnikiem ryzyka powstawania kamieni wapniowych. Zbilansowane spożycie wapnia w diecie, pochodzącego zarówno z nabiału, jak i innych, wywiera działanie zapobiegawcze przeciwko tworzeniu się kamieni moczowych. Należy zadbać o odpowiednią ilość wapnia w diecie, ponieważ jego niedobór może powodować utratę masy kostnej i spowodować nadmierne wchłanianie oraz nadmierne wydalanie szczawianów. Ograniczenie wapnia w diecie zmniejsza ilość wapnia w jelitach, co zwiększa wchłanianie szczawianu oraz jego wydalanie z moczem. W przypadku idiopatycznych kamieni wapniowych zaleca się całkowite spożycie wapnia w diecie wynoszące 1000 – 1200 mg/ dzień.
Chlorek sodu
Spożycie chlorku sodu w diecie jest związane nie tylko z nadciśnieniem tętniczym, ale także zwiększa ryzyko tworzenia się kamieni ze względu na jego skłonność do zwiększania wydalania wapnia z moczem. Dzieje się tak poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych w wyniku wywołanego przez sód wzrostu objętości płynu pozakomórkowego. Dieta w kamicy nerkowej powinna zawierać niską zawartość soli i powinna skutecznie zmniejszać wydalanie wapnia z moczem. Zalecane spożycie sodu w diecie przy kamicy nerkowej wynosi < 2300 mg lub 6 g chlorku sodu na dobę.
Jak zmniejszyć spożycie sodu w diecie?
Jedna łyżeczka soli kuchennej zawiera 2325 mg sodu. Jeśli u pacjenta występują kamienie szczawianowe lub fosforanu wapnia, należy ograniczyć podaż sodu w diecie. Interwencja ta jest konieczna nawet u pacjentów zażywających leki zapobiegające powstawaniu kamieni nerkowych.
- należy sprawdzać procentową dzienną wartość sodu na etykietach z informacjami o wartościach odżywczych; niska zawartość sodu wynosi 5% lub mniej, wysoka zawartość to 20% lub więcej
- należy rozważyć zapisywanie, ile sodu spożywa się każdego dnia
- w przypadku jedzenia poa domem, warto pytać o zawartość soli w potrawach
- mięso najlepiej gotować od podstaw, unikać przetworzonej żywności, fast foodów, zup i warzyw w puszkach
- warto szukać żywności oznaczonej jako: bez sodu, bez soli, o bardzo niskiej zawartości sodu, o niskiej zawartości sodu
Sód ukryty (inne nazwy na etykietach)
- wodorowęglan sodu
- fosforan disodowy
- glutaminian sodu
- alginian sodu
- azotan lub azotyn sodu
Dieta w kamicy nerkowej – zalecenia
Modyfikacja diety jest skuteczną metodą korygowania czynników ryzyka powstawania kamieni nerkowych w moczu. Terapia dietetyczna powinna być dostosowana do każdego pacjenta zgodnie ze specyficznym dla niego profilem ryzyka biochemicznego i dietetycznego. Szczegółowa ocena odżywienia jest niezbędnym elementem oceny i głównym warunkiem skutecznej terapii dietetycznej pacjenta z kamieniami. Siedmiodniowy zapis diety uważany jest za najdokładniejszą technikę oceny zwyczajowego spożycia diety. Różnorodne czynniki dietetyczne, w tym spożycie płynów, białko w diecie, węglowodany, szczawiany, wapń i chlorek sodu, mogą modulować profil ryzyka związanego z powstawaniem kamieni.
Ryzyko występowania kamicy nerkowej jest powiązane ze zwiększonym spożyciem białka zwierzęcego, mniejszym spożyciem potasu, zmniejszonym spożyciem płynów i zmniejszonym spożyciem wapnia. Do grupy ryzyka zalicza się także zwiększone spożycie fruktozy. Czynniki dietetyczne w dużej mierze wpływają na zmianę składu moczu. Przesycenie moczu oraz ryzyko wystąpienia kamieni jest niższe u osób, których spożycie żywności jest zbliżone do diety DASH. Charakteryzuje się ona dużą zawartością owoców, warzyw, umiarkowaną zawartością niskotłuszczowych produktów mlecznych oraz niską zawartością białka zwierzęcego. Dieta jest kluczowym czynnikiem łączącym otyłość z kamieniami. U mężczyzn i kobiet z wyższym BMI obserwuje się zwiększone stężenie szczawianu, kwasu moczowego, sodu, fosforanów w moczu. Otyłość i insulinooporność są powiązane z niższym pH moczu oraz zwiększonym ryzykiem wystąpienia kamieni.
Kamienie szczawianu wapnia
W przypadku wystąpienia kamieni szczawianu wapnia należy ograniczać w diecie poniższych produktów:
- orzechy oraz ich pochodne
- orzeszki ziemne
- rabarbar
- szpinak
- otręby pszenne
Szczególną rolę pełni także ograniczenie spożycia sodu. Występuje on w wielu gotowych produktach, fast foodach. Można spotkać go również w wielu przyprawach oraz produktach mięsnych.
Ograniczeniu podlega również białko zwierzęce. Szczególnie wołowinę, drób, wieprzowinę, podroby. Ale także jaja, ryby i skorupiaki, produkty nabiałowe. Należy jednak pamiętać, że organizm potrzebuje odpowiedniej ilości białka. Dlatego też białko zwierzęce należy zastąpić częściowo białkiem roślinnym (fasola, groch, soczewica) o niskiej zawartości szczawianów.
Ważne również, by pozyskiwać odpowiednią ilość wapnia z produktów roślinnych o niskiej zawartości szczawianów (napoje roślinne fortyfikowane, płatki zbożowe, pieczywo, niektóre warzywa oraz rośliny strączkowe).
Kamienie fosforanowo – wapniowe
Prawdopodobieństwo wystąpienia kamicy fosforanowo – wapniowej wzrasta podczas zwiększonego spożycia sodu. Również ograniczenie spożycia białka zwierzęcego może zmniejszyć ryzyko występowania kamieni tego rodzaju. W celu spożycia odpowiedniej ilości białka należy zwiększyć w diecie podaż następujących produktów:
- rośliny strączkowe (fasola, soczewica)
- produkty sojowe (tofu, napój sojowy)
- orzechy, migdały, pistacje
- ziarna słonecznika
Należy wprowadzić do diety produkty zawierające wapń.
Kamienie kwasu moczowego
Kluczowe znaczenie ma w tym przypadku ograniczenie białka pochodzenia zwierzęcego i zastąpienie go produktami roślinnymi o wysokiej zawartości białka.
Kamienie cystynowe
Picie wystarczającej ilości płynów, głównie wody, to najważniejsza zmiana stylu życia, jaką można wprowadzić, aby zapobiec powstawaniu kamieni cystynowych.
